焦化事故案例

第一部分  國內其他焦化廠(chǎng)事故案例

案例一

2001年6月14日，山西省太原某焦化廠(chǎng)發(fā)生了一起皮帶機傷害事故，導致1名操作工死亡。  

一、事故經(jīng)過(guò)

   6月14日15時(shí)，該廠(chǎng)備煤車(chē)間3號皮帶輸送機崗位操作工郝某從操作室進(jìn)入3號皮帶輸送機進(jìn)行交接班前檢查清理，約15時(shí)10分，捅煤工劉某發(fā)現3號皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發(fā)現皮帶機皮帶跑偏，就地調整無(wú)效，即向3號皮帶機尾輪部位走去，離機尾約5—6m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側，未見(jiàn)郝某本人，意識到情況嚴重，隨即將皮帶機停下，并報告有關(guān)人員。有關(guān)人員到現場(chǎng)后，發(fā)現郝某面朝下趴在3號皮帶機尾輪下，頭部傷勢嚴重，立即將其送醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

經(jīng)現場(chǎng)勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無(wú)沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機尾北側斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下。

 從現場(chǎng)勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機尾上沾煤時(shí)，鐵鍬被運行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的。

 二、事故原因分析

 事故發(fā)生后，當地有關(guān)部門(mén)組成調查組對事故進(jìn)行了分析，認為：

（1）操作工郝某在未停車(chē)的情況下處理機尾輪沾煤，違反了該廠(chǎng)“運行中的機器設備不許擦試、檢修或進(jìn)行故障處理”的規定，是導致本起事故的直接原因；

（2）皮帶機沒(méi)有緊急停車(chē)裝置，在機尾沒(méi)有防護欄桿，是造成這起事故的重要原因；

（3）該廠(chǎng)安全管理不到位，對職工安全教育不夠，安全防護設施不完善，是造成這起事故的原因之一。

案例二

山東某焦化分廠(chǎng)煉焦車(chē)間閥門(mén)不嚴煤氣泄漏著(zhù)火事故

1986年12月17日上午，山東某焦化分廠(chǎng)煉焦車(chē)間化產(chǎn)清理煤氣管道。10時(shí)煉焦停止加熱，在此期間進(jìn)行計劃檢修。完成了定期檢修項目后又去搶修2號爐焦側煤氣管閥門(mén)。10時(shí)調火班徐某和王某去關(guān)總閥門(mén)。還剩約20厘米就關(guān)不動(dòng)了。兩人下來(lái)后，第二次邵某和王某又去關(guān)總閥門(mén)，唯恐關(guān)不嚴，直到再也關(guān)不動(dòng)為止。10時(shí)零5分全廠(chǎng)突然停電，12時(shí)25分復風(fēng)。復風(fēng)后，鐵件班全體人遂去搶修2號爐焦側煤氣管閥門(mén)。13時(shí)15分，在拆閥門(mén)螺絲時(shí)，煤氣大量泄漏，氣味難聞。主任叫徐某去喊分廠(chǎng)安全員，徐走后不久，只聽(tīng)轟一聲，整個(gè)換向室都是火，9人燒傷（輕傷）。

事故原因：未加盲板煤氣閥門(mén)關(guān)不嚴；天氣雨夾雪，氣壓氣溫較低，室內煤氣散發(fā)較慢；缺少防范措施和現場(chǎng)監護人員。

案例三：

在煉焦生產(chǎn)及檢修中，如果存在設備缺陷、切斷煤氣措施不力，存在火災爆炸的危險，如1981年7月29日某焦化廠(chǎng)一煉焦車(chē)間1號爐回爐煤氣總閥檢修，因用于切斷煤氣的閥門(mén)不嚴，仍有部分煤氣泄漏，當打開(kāi)檢修時(shí)，煤氣冒出引起火災，燒壞焦爐配電線(xiàn)路，造成停產(chǎn)事故。

案例四：

如果煉焦系統的放散管未按規范要求設計，存在放散管放散時(shí)形成爆炸性混合物的危險，1985年10月3日某焦化廠(chǎng)以廢舊不用的45m焦爐煙囪作煤氣自動(dòng)放散管之用，使煤氣在煙囪內形成爆炸性混合氣體，設備科領(lǐng)導帶領(lǐng)3人去煙囪五米處拆除廢蒸汽管道、氣焊割切時(shí)引起煤氣爆炸，45m煙囪半截炸斷倒塌，造成4人死亡、5人重傷的重大事故。

案例五：

1971年9月8日，某鋼廠(chǎng)煉焦車(chē)間16號爐44號炭化室因爐墻變形推焦困難，多次推焦推不出去。當時(shí)正值交接班時(shí)間，攔焦車(chē)司機接到指令將導焦柵退出，停止推焦，但忘了通知推焦車(chē)。攔焦車(chē)退出導焦柵后，推焦車(chē)將紅焦推出，攔焦車(chē)被推傾斜，攔焦司機見(jiàn)熊熊大火撲向自己，急忙向爐側跳出，這時(shí)攔焦車(chē)掉道，車(chē)身又彈回，司機被擠在爐柱間活活燒死。

案例六：

2007年9月1日下午3時(shí)許，廣西柳州一焦化廠(chǎng)導油車(chē)間發(fā)生大火。柳州支隊調度指揮中心迅速調動(dòng)柳北消防中隊全體出動(dòng)前往處置。經(jīng)過(guò)一個(gè)多小時(shí)的艱難撲救，成功將大火撲滅。由于出動(dòng)迅速、指揮得當，火災撲救期間未發(fā)生毗鄰油罐爆炸事件，成功保護了周?chē)臄祩€(gè)大型儲罐和液化氣管道，大火沒(méi)有造成人員傷亡。1日下午15時(shí)35分，柳州消防支隊調度指揮中心接到報警稱(chēng)，柳北區北雀路117號焦化廠(chǎng)導油車(chē)間一個(gè)導熱油罐發(fā)生大量泄漏后燃起了大火。接到報警后，指揮中心立即調動(dòng)柳北中隊出動(dòng)全部力量趕赴現場(chǎng)撲救。15時(shí)40分，柳北中隊官兵到達火災現場(chǎng)。遠遠可以看見(jiàn)導油車(chē)間一個(gè)導熱油罐已完全被大火覆蓋，導熱油燃燒釋放出來(lái)的毒煙彌漫了整個(gè)廠(chǎng)區，導熱油屬輕質(zhì)燃油，著(zhù)火的油罐旁有一個(gè)儲存有30噸苯的儲罐正受到流淌火的威脅，與著(zhù)火罐串連著(zhù)的幾個(gè)儲罐上面標示著(zhù)“當心爆炸”，如不及時(shí)撲救，將會(huì )導致惡性的連環(huán)爆炸，后果難以想像。柳北中隊指揮員在進(jìn)行火情偵察的同時(shí)并要求單位工程技術(shù)人員立即關(guān)閥斷料，停止該段生產(chǎn)工藝的運做。而后，指揮員果斷下達作戰命令，全體作戰員佩戴空氣呼吸器，由一號車(chē)?？吭谟凸薇泵娉鲕?chē)載水炮對著(zhù)火罐進(jìn)行撲救；二號車(chē)?？繓|北面，出兩支水槍對毗鄰油罐和液化汽管道進(jìn)行冷卻，防止因熱輻射烘烤可能引發(fā)的爆炸；三、四號車(chē)?？繓|北面占領(lǐng)消火栓出80水帶雙干線(xiàn)向一號車(chē)供水；專(zhuān)勤班人員及廠(chǎng)區保安人員做好檢測、警戒，嚴格控制人員進(jìn)入，消除一切火種。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的撲救，有效的把火勢控制在一定范圍內。此時(shí)指揮員向現場(chǎng)技術(shù)人員了解到，關(guān)閉閥門(mén)后，罐內仍然還有大約20噸的導熱油，若要完全燃燒完這些導熱油需要很長(cháng)時(shí)間，周?chē)膬藓芸赡茉陂L(cháng)時(shí)間的熱輻射下被燒穿或爆炸。指揮員果斷改變了作戰策略，命令立即開(kāi)始總攻，二號車(chē)出一支泡沫水槍一支支流水槍?zhuān)谝话嗨诎匙o下，向罐體的底部發(fā)起攻勢。20分鐘后，燃燒的大火終于被完全撲滅 火災未造成人員傷亡。

案例七：

某焦化廠(chǎng)2005年1月15日檢修，于下午5：30分焦爐停止加熱。6：27分焦爐煙道發(fā)生爆炸。大煙囪下部檢修口被炸開(kāi)，煙道地下室面有部分磚被炸出。分煙道吸力翻板炸壞。爐頂看火孔蓋被炸出。

事故分析：

1、停止加熱時(shí)只是用交換機停止了煤氣的加熱，并沒(méi)有關(guān)閉地下室高爐煤氣旋塞。

2、高爐煤氣壓力高，使煤氣直接由廢氣瓣進(jìn)入了煙道，達到了煤氣爆炸極限。

案例八：

熄焦車(chē)電機車(chē)與車(chē)體脫節

一、經(jīng)過(guò)：

2006年11月16日早班（乙班），5：30分熄焦車(chē)出1#爐10#炭化室焦炭，熄焦車(chē)司機王洪吉開(kāi)車(chē)行駛至熄焦塔正常熄焦，熄完焦后5：35分開(kāi)車(chē)準備出熄焦塔到晾焦臺，熄焦車(chē)與電機車(chē)連接，接手脫節，造成熄焦車(chē)連接處三根風(fēng)管活結拉斷，影響1#爐15#晚點(diǎn)2小時(shí)20分、20#晚點(diǎn)30分，2#爐33#晚點(diǎn)2小時(shí)30分、38#晚點(diǎn)2小時(shí)、43#晚點(diǎn)30分，8：10分處理完，出焦正常。

二、原因：

1、新制作的熄焦車(chē)接手與電機車(chē)接手不配套，中心線(xiàn)高度相差30MM。

2、熄焦車(chē)鉤頭沒(méi)有減震器彈簧、硬碰硬造成。

3、熄焦車(chē)與電機車(chē)連接鉤頭閉鎖裝置失靈、沒(méi)有達到閉鎖效果。

4、操作工點(diǎn)檢不及時(shí)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現。

三、措施：

1、提熄焦車(chē)與電機車(chē)連接鉤頭全套備件，進(jìn)行更換。

2、在熄焦車(chē)與電機車(chē)之間安裝安全保護鏈，防止脫鉤。

3、加強崗位設備點(diǎn)、巡檢，對存在的問(wèn)題或發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)處理。

案例九：

熄焦車(chē)落紅焦燒壞駕駛室事故

一、事故經(jīng)過(guò)：

山東某年山東某月山東某日，發(fā)生一起熄焦車(chē)落紅焦燒壞駕駛室事故，事故是由駕駛司機嚴重違章引起的責任事故。熄焦車(chē)司機楊某在未接到推焦車(chē)司機發(fā)出“推焦完畢”口令的情況下，自認為推焦完畢，違章啟動(dòng)熄焦車(chē)去熄焦塔熄焦，造成大量正在推出的紅焦落在熄焦車(chē)駕駛室周?chē)?，紅焦燃燒致使駕駛室及大部分電器燒壞，造成嚴重損失。

二、事故原因

1、直接原因

熄焦車(chē)司機嚴重違章操作，在沒(méi)有接到推焦車(chē)司機發(fā)出“推焦完畢”口令的情況下，過(guò)于自信，違章將熄焦車(chē)開(kāi)向熄焦塔。

2、間接原因

負責監護的熄焦車(chē)副司機工作不到位。

3、主要原因

a、車(chē)間管理人員巡查不及時(shí)，對員工的安全操作意識教育、培訓工作不到位，造成員工安全意識不強。

b、公司生產(chǎn)系統各級管理人員安全管理意識不強，管理力度不夠，對生產(chǎn)管理中的安全隱患沒(méi)有預見(jiàn)性。

4、次要原因

大車(chē)未配備定位聯(lián)鎖保護裝置，不能有效起到意外情況下的聯(lián)鎖保護。

三、事故損失

本次事故直接影響生產(chǎn)，造成設備損失嚴重。

四、處理意見(jiàn)

此次事故是一起嚴重違章作業(yè)造成的責任事故。

五、防范措施

1、進(jìn)一步加大對安全生產(chǎn)的管理力度，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)意識，搞好安全管理工作，確保生產(chǎn)的安全穩定。

2、車(chē)間要明確管理責任，細化、規范車(chē)間管理措施，進(jìn)一步強化現場(chǎng)管理，管理人員要加大巡檢力度、頻次。

3、車(chē)間開(kāi)展反事故、保安全活動(dòng)，活動(dòng)期間，努力培養全員安全生產(chǎn)意識，盡快提高和強化員工操作技術(shù)水平和紀律性。

 

二、某公司事故案例

案例一 

粗苯工段水放空槽著(zhù)火爆炸事故報告

一、事故經(jīng)過(guò)

2008年12月17日下午15：20，華仁窯爐公司欲將硫銨工程水封排氣管與粗苯工段水放空槽進(jìn)行連接，先將水放空槽人孔蓋拆開(kāi)，拿到硫銨工地割大放空孔，然后用連接外管試尺寸時(shí)，管中竄入從水放空槽揮發(fā)的苯氣，施工人員施工時(shí)，火源引起排氣管內竄入的氣體著(zhù)火，引起水放空槽上方積聚的可燃苯氣爆炸著(zhù)火。經(jīng)粗苯工段操作人員及時(shí)撲救，幸未造成更嚴重后果。水放空槽上方防雨棚炸開(kāi)。

二、事故原因

1、直接原因：華仁窯爐公司在安裝水封排氣管時(shí)，未想到揮發(fā)苯氣會(huì )竄入管內，引起著(zhù)火。

2、華仁窯爐公司未經(jīng)化產(chǎn)車(chē)間允許，便對水放空槽人孔開(kāi)孔，連接硫銨排水管。且此施工內容未向化產(chǎn)車(chē)間現場(chǎng)施工監護人尹海義匯報。

3、動(dòng)火證施工內容為硫銨工段設備制作安裝、動(dòng)火區域為硫銨工段內至脫硫工段工藝管道。實(shí)際作業(yè)內容和區域均超出辦證內容。

4、施工組織中，華仁窯爐公司現場(chǎng)負責人江隊長(cháng)，明知水放空槽含有可燃氣體，但作業(yè)中未采取科學(xué)有效的安全防護措施。

5、硫銨負責人尹海義對作業(yè)內容了解不清且現場(chǎng)監護不力。

三、事故損失

1、粗苯水放空槽上方防雨棚炸開(kāi)需整修。

2、周邊保溫和防腐需修繕或重新作業(yè)。

四、吸取教訓

1、對臨近危險化學(xué)品生產(chǎn)區的動(dòng)火作業(yè)、安裝工程要引起各級高度重視，對與生產(chǎn)系統搭接的工藝管道、公用工程安裝要有針對性的施工方案并落實(shí)防范措施。

2、工程安裝現場(chǎng)監護人要充分了解作業(yè)內容和作業(yè)區域。

3、對危險化學(xué)品的生產(chǎn)現場(chǎng)要加強檢查，對化學(xué)危險品的揮發(fā)積聚采取高位放空或通風(fēng)措施。

五、責任處理

1、對主要責任者華仁窯爐公司罰款2000元

2、現場(chǎng)負責人尹海義監護不力罰款300元；化產(chǎn)車(chē)間副主任朱傳林對生產(chǎn)現場(chǎng)作業(yè)檢查不力罰款300元。

3、化產(chǎn)車(chē)間副主任鄭興廣負有領(lǐng)導責任罰款200元。

4、化產(chǎn)車(chē)間主任吳云、安環(huán)部部長(cháng)閆志騰負管理責任，每人罰款100元。

5、扣除化產(chǎn)車(chē)間粗苯工段十二月份績(jì)效獎5%。

六、防范措施

1、硫銨工程施工需要與生產(chǎn)管道搭接時(shí)，必須經(jīng)車(chē)間主要負責人同意，制定科學(xué)的施工方案，采取相應防范措施。報安全環(huán)保部批準，方可施工。

2、工程施工負責人對凡影響到生產(chǎn)的作業(yè)必須經(jīng)車(chē)間負責人同意，并由現場(chǎng)監護人負責落實(shí)車(chē)間具體要求。

3、化產(chǎn)車(chē)間對粗苯、冷凝鼓風(fēng)操作人員加強安全意識教育。當生產(chǎn)不正常時(shí)，應立即通知硫銨工程施工人員停止動(dòng)火及其它危險作業(yè)，待生產(chǎn)正常后，再通知恢復施工。工程隊必須無(wú)條件服從。

4、公司安全環(huán)保部、化產(chǎn)車(chē)間、華仁窯爐公司分別召開(kāi)相關(guān)會(huì )議，對這次事故危害性進(jìn)行宣傳教育。各級人員均要高度重視對危險化學(xué)品的安全生產(chǎn)管理預防重大事故的發(fā)生。

案例二

備煤車(chē)間皮帶機滾筒卷傷事故

一、事故經(jīng)過(guò)：

五月二日凌晨六點(diǎn)三十分，操作工孔祥平在運焦皮帶運焦時(shí)，發(fā)現焦三機頭底部焦末過(guò)多，影響滾筒轉動(dòng)，操作工孔祥平在處理焦末時(shí)，鐵鍬被皮帶掛住，夾入小滾筒，由于皮帶在運動(dòng)之中，致使操作工孔祥平身體失去重心，趴在皮帶上，導致右胳膊被帶入滾筒，造成右胳膊受傷。

二、原因分析：

從傷者孔祥平的描述和對現場(chǎng)的分析演示之中，我們不難看出這是一起違反操作規程造成的事故，操作工孔祥平右胳膊內側皮膚被擠傷，但所幸未傷及骨骼。雖然沒(méi)有造成較大的影響和損失，傷者也只受點(diǎn)外輕傷，休息及日即可上班，但是，此次事故，暴露出安全隱患無(wú)處不在，機械設備的安全防護不完善，職工安全意識淡薄，違反操作規程現象嚴重，職工在操作過(guò)程中怕麻煩，抱有僥幸心理，在機械設備運動(dòng)的狀態(tài)下進(jìn)行維護清掃衛生，才導致了事故的發(fā)生。

三、防范措施：

為了防止此類(lèi)事故的再次發(fā)生，各車(chē)間要立即對本單位的職工進(jìn)行安全教育，提高安全防護意識，杜絕“三違”現象，嚴格按照操作規章操作的要求。操作必須做到“三不傷害”。

案例三

3#爐鐵件班劉磊被砸傷腳事故

一、事故經(jīng)過(guò)

煉焦車(chē)間報告事故經(jīng)過(guò)：2009年11月4日，上午8:30,煉焦二車(chē)間鐵件班劉磊在3#爐機側搭建臨時(shí)走臺。此時(shí)華仁施工隊在3#爐機側使用吊車(chē)調試煤氣管道位置時(shí)，把煤氣管道往爐門(mén)外側拉，管道一端被提起另外一端從支架上滑落，砸傷劉磊。

二、現場(chǎng)勘查和實(shí)施調查：

另?yè)A仁公司調查，此次事故是由劉磊踩踏在臨時(shí)固定的煤氣管線(xiàn)上，導致煤氣管線(xiàn)從約0.5米高的架子上滑落砸傷劉磊右腳。

安環(huán)部于09年11月5日下午組織華仁公司、煉二車(chē)間人員進(jìn)行分組調查，煉焦車(chē)間事故現場(chǎng)目擊人員寫(xiě)出事故經(jīng)過(guò)并聯(lián)名簽字，華仁公司吊車(chē)司機以不會(huì )寫(xiě)為原因不愿寫(xiě)出事故經(jīng)過(guò)并簽字。

據現場(chǎng)人員煉二車(chē)間石紅、趙帥帥敘述，當時(shí)杜長(cháng)志、劉磊、石紅均站在煤氣管線(xiàn)中部，施工員對煤氣管東側一頭使用鋼繩捆綁，前后拉動(dòng)調試安裝位置，煤氣管在調試過(guò)程中管道滑下支架，砸到劉磊的右腳腳面。煤氣管道在墜落時(shí)，杜長(cháng)志、石紅及時(shí)跳開(kāi)所幸沒(méi)被砸到。吊裝之前華仁公司未對煉焦二車(chē)間人員進(jìn)行安全提示。石紅、趙帥帥等目擊人所寫(xiě)事故經(jīng)過(guò)與車(chē)間上報、傷者劉磊描述一致。據華仁施工人員描述，在施工前以對煉二車(chē)間職工多次提醒，當時(shí)沒(méi)有使用吊車(chē)，管道已經(jīng)吊裝完畢并用三角鐵固定，管道定位是由人工使用鐵棍進(jìn)行調整的。劉磊踩踏并跨越管線(xiàn)后，被滾落的管道砸到右腳腳背。

經(jīng)現場(chǎng)查看，長(cháng)度約60米的煤氣管線(xiàn)，在使用三角鐵固定后，以一個(gè)人的重量不易被輕易踩落。而且若踩踏煤氣管線(xiàn)時(shí)，煤氣管的受力方向是朝向爐門(mén)，煤氣管會(huì )往爐門(mén)方向滾動(dòng)，不易掉下支架。若用腳將管道踢出支架，人會(huì )受反作用力向后仰倒，即使能跨過(guò)管道受傷部位應是腳后跟。因此基本認同煉二車(chē)間供述的經(jīng)過(guò)屬實(shí)。

以此為實(shí)，吊車(chē)司機在吊裝作業(yè)時(shí)違反“起重作業(yè)十不吊”中的“斜拉工件不吊”的安全準則，屬于違章操作。

二、事故原因分析

1、生產(chǎn)調試與基建施工同時(shí)進(jìn)行，雙方未進(jìn)行必要的溝通和提示是此事故的根本原因。

2、吊裝司機斜拉工件，致使煤氣管線(xiàn)滑落支架砸傷，違章操作是此次事故的直接原因。吊裝作業(yè)屬于危險性作業(yè)，進(jìn)公司作業(yè)前，應審查外包商車(chē)輛、操作人員的安全資質(zhì)并進(jìn)行安全引導，要求牢記公司施工安全管理規定。

3、吊車(chē)司機對吊臂半徑范圍內的人員未進(jìn)行必要提示，對存在管道因吊裝失控會(huì )砸傷人的可能沒(méi)有明確意識，是事故發(fā)生的主要原因。

4、煉焦二車(chē)間現場(chǎng)安裝人員對“起重作業(yè)十不吊”中“捆綁、吊掛不牢或不平衡，可能引起滑動(dòng)時(shí)不吊”的要求未引起警覺(jué)，發(fā)現存在危險隱患時(shí)應采取制止、匯報的方式。

三、防范措施

    1、對公司所有施工單位從事的動(dòng)火、登高、吊裝等危險性作業(yè)進(jìn)行規范性安全引導，存在的安全隱患要求整改完畢。

    2、根據施工范圍和施工內容，車(chē)間應加強與施工單位的積極交涉和溝通，發(fā)現任何不安全因素有權給與制止并匯報。

3、在施工現場(chǎng)時(shí)刻提高警惕性，牢記“三不傷害”原則。

四、處理意見(jiàn)：

    1. 華仁公司負有主要責任，根據《外協(xié)施工隊、安裝隊（公司）安全處罰細則》第2條規定，對華仁公司罰款300元。

案例四

煉焦車(chē)間隱瞞李志賓受傷事故

一、事故經(jīng)過(guò)：

2008年12月25日煉焦車(chē)間丙班熄焦車(chē)司機李志賓在10：30左右準備觀(guān)察熄焦池水位時(shí)，從熄焦車(chē)下車(chē)時(shí)不慎右腳踏入熄焦車(chē)軌道邊溝內，造成右腳輕度燙傷。

事故發(fā)生后，煉焦車(chē)間為了避免車(chē)間當月的績(jì)效獎和安全風(fēng)險抵押金被扣除，隱瞞了此次事故，并繼續為李志賓考勤至2009年元月底。

原煉焦車(chē)間主任盛長(cháng)安和丙班班長(cháng)王兵華嚴重違反了公司安全管理制度和考勤管理制度，性質(zhì)嚴重，影響較壞，對此事件負主要責任。

經(jīng)生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)室研究決定作出以下處理：

1、免事故責任單位煉焦車(chē)間考核期全員風(fēng)險抵押金20%；

2、扣除煉焦車(chē)間2月份績(jì)效10%；

3、扣除煉焦車(chē)間丙班2月份績(jì)效20%；

4、對事故隱瞞不報的主要責任人盛長(cháng)安罰款300元，免去考核期風(fēng)險抵押金20%；

5、對事故隱瞞不報及虛報考勤的主要責任人丙班班長(cháng)王兵華罰款400元，并予以警告；

6、魏家貴對這次事件負有領(lǐng)導責任，自免考核期風(fēng)險抵押金20%。

為了避免此類(lèi)事件再次出現，各單位要做到：加強事故管理，不得隱瞞各類(lèi)事故，不得貪圖小利，犧牲公司對安全生產(chǎn)管理的大原則；加強勞動(dòng)紀律管理，嚴肅考勤制度，嚴禁弄虛作假；主管負責人針對此事全面展開(kāi)員工安全教育，提高安全認識，搞好安全生產(chǎn)工作。

案例五

化產(chǎn)車(chē)間5#焦油槽滿(mǎn)流事故報告

一、事故經(jīng)過(guò)

2009年8月11日凌晨，冷凝泵工郝偉從澄清槽放油至焦油中間槽，約4時(shí)10分左右開(kāi)焦油泵送向5#焦油槽，在開(kāi)泵前檢查焦油槽液位約為槽位一半，啟動(dòng)泵后約過(guò)了5分鐘巡檢時(shí)發(fā)現5#槽漏液，停泵后，立即匯報給班長(cháng)鄭慶元。班長(cháng)到槽頂檢查液位，發(fā)現浮標卡死。此時(shí)，公司調度周興龍路過(guò)，發(fā)現事故墻排水閥門(mén)外流液體，通知風(fēng)機工鄭曉晨，鄭曉晨同郝偉一起立即關(guān)閉排水閥。排水閥因前幾天下雨沒(méi)有關(guān)，造成滿(mǎn)流的液體流出事故墻。班長(cháng)把這一情況反映給段長(cháng)和主任，并組織風(fēng)機工鄭曉晨清理現場(chǎng)，用沙子封堵下水道入口，主任和段長(cháng)來(lái)后檢查下水道并組織人員把少量流入下水道的液體收集到地下槽內。事故發(fā)生后，車(chē)間積極組織人員把事故墻內的液體全部回收，并清理現場(chǎng)。

二、事故原因

1、當班操作工郝偉開(kāi)啟焦油泵后，以為浮標顯示焦油槽有足夠的可用儲存量，作業(yè)不精心，違反操作規程，未進(jìn)行現場(chǎng)跟蹤檢查、看護，此為主要原因。

2、5#焦油槽液位計浮標卡住，不能真實(shí)顯示液位，車(chē)間日常管理和檢查不徹底，浮標也未拴拉繩，此為次要原因。

3、事故發(fā)生后，當班操作人員匯報給班長(cháng)，班長(cháng)鄭慶元未及時(shí)向生產(chǎn)調度匯報，也未徹查現場(chǎng)，致使氨水夾帶焦油流出防溢堤，進(jìn)入廠(chǎng)主水溝，造成事故擴大。

4、當班操作人員郝偉進(jìn)廠(chǎng)僅一個(gè)月，工作時(shí)間短，經(jīng)驗和技術(shù)不足，但公司三令五申要求新員工作業(yè)必須在老員工的監護下進(jìn)行，本次操作沒(méi)有按照公司要求實(shí)施。

三、防范措施

1、化產(chǎn)車(chē)間針對放焦油或放粗苯等作業(yè)，以文字明確操作注意事項，堅持兩人操作，一人啟泵，一人現場(chǎng)檢查，作業(yè)未結束，現場(chǎng)人員不得離開(kāi)。

2、生產(chǎn)現場(chǎng)產(chǎn)品儲罐浮標認真進(jìn)行一次完好檢查、維護，并完整手動(dòng)拉繩設施，以便作業(yè)人員進(jìn)行手動(dòng)檢查液位。作業(yè)前不要過(guò)分相信浮標，必須進(jìn)行核實(shí)，每次作業(yè)必須記錄打液前后液位高度。

3、化產(chǎn)車(chē)間利用這一事故案例舉一反三，對全體員工進(jìn)行一次安全教育，讓每個(gè)人了解事故發(fā)生的原因，避免類(lèi)似事故發(fā)生。

4、由生產(chǎn)部下發(fā)生產(chǎn)系統生產(chǎn)異常狀況報程序，明晰報告程序以利及時(shí)處理突發(fā)情況。

5、加強對新員工的技術(shù)培訓，以各種形式定期組織員工學(xué)習，提高操作技能和意識。在過(guò)渡期，仍按照公司要求，以老帶新，主副搭配，保證安全生產(chǎn)。

四、處理意見(jiàn)

1、對直接責任人郝偉罰款500元，延期轉正。

2、對當班班長(cháng)鄭慶元罰款200元。

3、冷鼓工段長(cháng)關(guān)春霞承擔管理責任，罰款200元。

4、車(chē)間主任吳云承擔管理責任，罰款200元。

5、扣除冷鼓工段八月份績(jì)效10%。

案例六

化產(chǎn)車(chē)間二期冷凝液循環(huán)槽爆炸事故

一、事故經(jīng)過(guò)

    2009年8月24日8：00左右華仁公司歐陽(yáng)紅、朱會(huì )喜到安環(huán)部辦理動(dòng)火手續，當時(shí)安環(huán)部付景海部長(cháng)詢(xún)問(wèn)動(dòng)火內容是二期焦油船東下液管，并未涉及到割蒸汽管道，即為二級動(dòng)火?；a(chǎn)車(chē)間閆維軍副主任拿到動(dòng)火證時(shí)，便向華仁公司提出這屬于蒸汽管道連接處動(dòng)火，并且安排在動(dòng)火之前做好準備工作，即用盲板遮蓋相鄰地下槽，準備好滅火器材，并要求焊工江正在動(dòng)火時(shí)通知本人到場(chǎng)監護。但下午15：00左右江正在動(dòng)火時(shí)未按照動(dòng)火證要求及閆主任安排，在無(wú)人監護的情況下擅自在蒸汽管動(dòng)火，引起冷凝液循環(huán)槽內氨氣爆炸，導致循環(huán)槽多處管道斷開(kāi)，罐體多處損壞，使生產(chǎn)中斷，于18：30恢復。公司于當晚19：00組織相關(guān)人員進(jìn)行了事故分析會(huì )，查明了原因，并布置了防范措施。

二、事故原因

1、華仁公司在施工作業(yè)中未嚴格按照動(dòng)火證要求，擴大動(dòng)火證辦理的施工內容，在生產(chǎn)系統進(jìn)行施工，超出動(dòng)火級別，由二級動(dòng)火升級為一級動(dòng)火，并且未采取有效防護措施，在切割蒸汽管道時(shí)未加盲板，致使冷凝液循環(huán)槽積聚的氨氣爆炸。

2、在動(dòng)火過(guò)程中，未按照動(dòng)火證注意事項落實(shí)安全措施，未進(jìn)行隔離或斷開(kāi)動(dòng)火管道，安全措施不到位，廠(chǎng)方和施工方雙方監護人均不在動(dòng)火現場(chǎng)。

3、在整個(gè)施工過(guò)程中，動(dòng)火人不清楚作業(yè)現場(chǎng)的危險因素，車(chē)間安排施工時(shí)未交代明確。

4、安環(huán)部跟蹤監督不力，未按照動(dòng)火內容逐條落實(shí)。

5、華仁公司焊工江正安全意識較差，在無(wú)人監護狀態(tài)下，仍擅自施工。

三、防范措施

1、在今后簽批動(dòng)火證時(shí)，車(chē)間主任嚴審動(dòng)火內容、動(dòng)火級別，交代清楚作業(yè)場(chǎng)所的危險因素，必須到現場(chǎng)確認動(dòng)火范圍。

2、根據動(dòng)火證要求及領(lǐng)導要求，落實(shí)好安全措施，監護人均不得離開(kāi)動(dòng)火現場(chǎng)。

3、安環(huán)部加強動(dòng)火審批程序管理，必須到現場(chǎng)確認后才能簽發(fā)動(dòng)火證，對現場(chǎng)安全措施必須逐項落實(shí)，確保作業(yè)現場(chǎng)危險因素有效消除，對危險區域場(chǎng)所作業(yè)要現場(chǎng)跟蹤監護。

4、在公司內全面組織對電氣焊工培訓，重點(diǎn)培訓動(dòng)火作業(yè)各項工作要求，熟知動(dòng)火流程和注意事項，核實(shí)安全防護措施，各單位針對此次事故舉一反三，開(kāi)展各類(lèi)施工作業(yè)教育。

5、公司加強在生產(chǎn)區域內的防火管理，對吸煙現象認真查處，對動(dòng)火作業(yè)嚴格審批。

四、處理意見(jiàn)

1、華仁安裝公司是這起事故直接責任者，給予處罰10萬(wàn)元；責成其強化內部管理，并對焊工江正、監護人朱會(huì )喜進(jìn)行處罰。

2、化產(chǎn)車(chē)間閆維軍副主任現場(chǎng)管理跟蹤落實(shí)不到位，罰款500元，車(chē)間主任吳云負管理責任罰款500元。

3、安環(huán)部付景海副部長(cháng)簽批動(dòng)火證后現場(chǎng)落實(shí)跟蹤不力，罰款300元，安環(huán)部部長(cháng)閆志騰負管理責任罰款300元。

4、對化產(chǎn)車(chē)間動(dòng)火監護人權太想、張玉濤每人罰款300元。

5、對化產(chǎn)車(chē)間二期冷凝工段當班白班每人罰款100元。

6、對生產(chǎn)副總陳耀增負領(lǐng)導責任罰款1000元。

7、常務(wù)副總崔云飛負領(lǐng)導責任罰款1000元。

案例七

備煤車(chē)間焦三皮帶撕裂的事故

一、事故經(jīng)過(guò)

2009年元月10日下午14：30----16：30分煉焦車(chē)間機修人員檢修熄焦車(chē)，其中更換了2塊加強筋板（正三角形邊長(cháng)950mm），作業(yè)后未清理現場(chǎng)，將換掉的筋板留在熄焦車(chē)上，放焦時(shí)將焦炭和筋板一起放入涼焦臺，焦一皮帶未認真檢查直接到焦二皮帶，焦二皮帶也未認真檢查，經(jīng)過(guò)振動(dòng)篩直接進(jìn)入焦三下料口掉到焦三皮帶，造成焦三皮帶撕裂約140米。

二、事故原因

1、煉焦車(chē)間維修人員在檢修熄焦車(chē)時(shí)廢加強筋板未取出。

2、焦一皮帶在刮板機刮焦過(guò)程中未能認真檢查，鐵板通過(guò)刮板機進(jìn)入焦一皮帶要一定的時(shí)間。

3、在進(jìn)入焦二皮帶后，焦二皮帶工作員工作業(yè)不精心，未能發(fā)現三角加強筋板。

4、在經(jīng)過(guò)振動(dòng)篩時(shí)，振動(dòng)篩工作人員操作不精心，致使鐵板進(jìn)入焦三工序。

5、焦三皮帶工作員工在聽(tīng)到異響后處理不及時(shí)，致使皮帶撕裂長(cháng)達140米。

三、事故損失

1、更換焦三皮帶260米，價(jià)值約75400元，扣除折舊后直接經(jīng)濟損失超過(guò)50000元。

2、維修時(shí)間從元月10日18：30分到元月11日15：45分焦線(xiàn)中斷出焦21小時(shí)。

3、當日備煤車(chē)間30人左右參與搶修，部分車(chē)輛參與搶修。機修人員20人左右參與此次搶修，連續工作近21小時(shí)。

4、事故發(fā)生后焦爐的焦炭全部放入臨時(shí)放焦處，車(chē)輛、人員連夜工作近20小時(shí)左右。

四、吸取教訓及防范措施

1、機修人員在檢修設備時(shí)，要有高度的責任心。做到：工完、料凈、場(chǎng)地清，不給其他生產(chǎn)環(huán)節帶來(lái)不安全的因素。

2、在作業(yè)過(guò)程中若發(fā)現會(huì )對下一道工序形成危害的因素要及時(shí)通知下道工序認真排查，避免發(fā)生事故。

3、當班人員在當班時(shí)間要加強點(diǎn)檢、巡查次數，對出現的問(wèn)題及時(shí)處理和匯報，不得懈怠。把好自己的工序，充分認識到安全工作的重要性。

4、在焦一皮帶下料口加焊 25mm鋼筋，防止大塊鐵器進(jìn)入焦線(xiàn)。

5、各基層單位要對該起事故認真吸取教訓，召開(kāi)相關(guān)會(huì )議，開(kāi)展員工安全教育，提高崗位操作人員的責任心，避免類(lèi)似的事故發(fā)生。

五、責任處理

1、對造成這次事故的主要責任人煉焦機修工宋錄濤、王海建、劉偉召每人處罰800元。

2、對煉焦車(chē)間機修班班長(cháng)王許罰款300元。

3、煉焦車(chē)間設備副主任楊義學(xué)負管理責任處罰500元，主任盛長(cháng)安負領(lǐng)導責任處罰300元。

4、對涼焦臺操作工張海忠、王勝民每人處罰300元。

5、對焦二皮帶工杜勇、振動(dòng)篩工劉雷、焦三皮帶工李開(kāi)玲、石柏印每人處罰200元。

6、對備煤車(chē)間當班班長(cháng)石柏林處罰200元。

7、備煤設備副主任王光輝負管理責任處罰100元，主任王興建負領(lǐng)導責任處罰300元。

8、對煉焦車(chē)間和備煤車(chē)間當月績(jì)效獎下浮10%，折合人民幣5398元。

案例八

2010年1月8日交通碾壓傷害事故

一、事故經(jīng)過(guò)：

2010年1月8日7:36分左右，在福建食堂西側主干道上，泡花堿廠(chǎng)員工厲業(yè)忠在去往堿廠(chǎng)上班的路上，被外來(lái)物流車(chē)輛車(chē)牌號為魯D26276的送煤車(chē)在左拐彎的時(shí)侯碰倒，并被車(chē)輛前輪軋斷右腿。

事發(fā)后，保衛部值班班長(cháng)朱玉鵬在第一時(shí)間匯報保衛部主管孫昂，孫昂隨即帶領(lǐng)保安到現場(chǎng)進(jìn)行現場(chǎng)警戒和車(chē)輛管制，在7：40分撥打120，逐級向潘經(jīng)理、林總匯報?？偨?jīng)辦張寧在去食堂的途中，聽(tīng)到事故發(fā)生后分別向劉總、BOB匯報，劉總于7：46分左右到達現場(chǎng)。安環(huán)部付景海在接到現場(chǎng)目擊者煉一車(chē)間員工張光慈通知后，隨即向崔總匯報，崔總于7：38分左右到達現場(chǎng)，7點(diǎn)54分急救車(chē)到廠(chǎng)將傷員往醫院。

二、事故調查：

1、詢(xún)問(wèn)與厲業(yè)忠一同上班的在場(chǎng)目擊人員王淑玲和王廣文。據王淑玲供述，當時(shí)王淑玲、王廣文和厲業(yè)忠三人往泡花堿方向南行走到交叉路口處時(shí)，從西邊過(guò)來(lái)一輛貨車(chē)，因車(chē)速很快，王淑玲和王廣文急忙往東西兩邊躲閃，所幸兩人躲過(guò)車(chē)輛只被車(chē)燈掛到了衣服，并讓司機馬上停車(chē)，告訴司機軋到人了。

2、肇事司機所屬滕州漢源商貿有限公司，事發(fā)時(shí)已將煤卸掉，空車(chē)行駛。駕駛員進(jìn)廠(chǎng)時(shí)各類(lèi)證件駕駛證、行駛證齊全。據車(chē)主程明所述，司機已經(jīng)一整夜未睡覺(jué)，屬于疲勞駕駛。

3、在事發(fā)前，約7：36分，保衛部王德光在西地磅發(fā)現此車(chē)行駛速度過(guò)快，目測車(chē)速不低于40公里/小時(shí)，要求司機減速停車(chē)，但司機沒(méi)有理睬保安的警告，依然原速往東行駛，王德光隨即通知東大門(mén)保安朱玉鵬將此車(chē)輛攔截。

三、事故原因：

1、外來(lái)司機不遵守公司交通管理規定，在廠(chǎng)區交通干道上超速行駛，不聽(tīng)從保衛人員警告，在車(chē)輛拐彎時(shí)車(chē)速過(guò)快，為事故主要原因。

2、司機疲勞駕駛，無(wú)視公司對外交通管制規定和執法人員警告，交通安全意識淡薄，無(wú)拘無(wú)束野蠻駕駛。

3、員工對公司內部交通狀況過(guò)于樂(lè )觀(guān)，交通風(fēng)險分析意識薄弱。

4、對外來(lái)司機的超速行為無(wú)有效的監管機制，處罰機制不夠完善和健全，處罰終端不能由服務(wù)商落實(shí)到司機個(gè)人，從而慣養出外來(lái)司機有章不循，有恃無(wú)恐的行車(chē)態(tài)度。

四、防范措施：

1、公司全員交通警示教育，要求強化交通安全意識，在行車(chē)、走路時(shí)注意避讓車(chē)輛。此事故案例已要求在24小時(shí)內教育到全體員工，由安環(huán)部負責跟蹤落實(shí)教育情況。

2、所有路段設置交通安全警示標牌和凸面鏡，（已報計劃）在所有易發(fā)事故的交通岔路口設置“轉彎限速5公里”的警示牌，并由專(zhuān)人進(jìn)行負責岔路口的車(chē)速抽查。此項由保衛部落實(shí)。

3、合理規劃公司交通主干道，在現有的條件下試行機動(dòng)車(chē)道和人行道,在所有交通道路口繪制斑馬線(xiàn)。此項由保衛部于本月12日前完成。

4、保衛部做好對外來(lái)司機廠(chǎng)內行車(chē)安全注意事項的源頭告知，以杜絕以罰代管的被動(dòng)局面。

五、善后處理：

1、保衛部已通知采購部，凍結肇事方100萬(wàn)元的貨款。同時(shí)通知貨主預付五萬(wàn)元救治費。（未到位）

2、此交通事故已移交給利國交警進(jìn)行處理，后續處理由保衛部和安環(huán)部配合交警隊，并提供相應支持。

3、傷者厲業(yè)忠已無(wú)生命危險，現在徐州仁慈醫院進(jìn)行手術(shù)，右腿是否截肢尚未確定。泡花堿廠(chǎng)生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)王義負責安排善后護理和傷者住院費用墊付工作。

案例九

 煉焦2車(chē)間爐門(mén)站操作失誤導致?tīng)t門(mén)掉落事故

一、事故經(jīng)過(guò)：

2010年2月11日星期四，上午10點(diǎn)20分左右，煉焦一車(chē)間2號爐門(mén)站爐門(mén)修理工梅廣環(huán)、王圣喜、邢紅光三名員工在修理爐門(mén)過(guò)程中，出現了爐門(mén)在起吊過(guò)程中掉落到機側大車(chē)跑道上，砸壞了機側平臺并摔斷爐門(mén)的嚴重違章操作事故，幸虧當時(shí)沒(méi)有行人、車(chē)輛通過(guò)，所幸沒(méi)有造成人員傷亡。事故發(fā)生后，安環(huán)部召集兩個(gè)煉焦車(chē)間的主管和所有爐門(mén)修理工在生產(chǎn)會(huì )議室緊急召開(kāi)了事故分析會(huì )議，事故經(jīng)過(guò)嚴肅的分析，一致認為：

1、現場(chǎng)三名操作工，工作馬虎，不負責任，在爐門(mén)起吊前沒(méi)有按作業(yè)指導書(shū)的流程要求進(jìn)行安全檢查確認。

2、維修工梅廣環(huán)在沒(méi)有得到確切的安全檢查結果前，擅自啟動(dòng)按鈕，是導致此次事故的直接原因。維修工王圣喜在沒(méi)有確認爐門(mén)是否達到安全起吊的條件的情況下，擅自離開(kāi)工作崗位，是此次事故的主要原因。維修工邢紅光現場(chǎng)操作過(guò)程中參與檢修工作并進(jìn)行了自我保護，但是責任心不強沒(méi)有檢查爐門(mén)起吊工作，應承擔連帶責任。

3、本崗位有爐門(mén)修理安全作業(yè)指導書(shū)，但車(chē)間和班組管理松懈，檢查落實(shí)不力，崗位責任不清晰，不能保證維修過(guò)程的安全受控，作業(yè)指導書(shū)形同虛設，應負管理責任。

二、損失情況：一套爐門(mén)，直接經(jīng)濟損失約為15000元。

本次事故在煉焦一車(chē)間屬于重復性惡性違章操作事故，事故性質(zhì)惡劣，潛在危害大。元月6日煉焦一車(chē)間1#爐門(mén)站曾因違章操作發(fā)生過(guò)一起爐門(mén)脫落摔斷事故。本次事故的重復發(fā)生，說(shuō)明車(chē)間和班組的安全管理不深入不細節，操作環(huán)節許多深層次的問(wèn)題沒(méi)有檢查、沒(méi)有暴露、沒(méi)有整改，部分員工不遵守作業(yè)流程，這個(gè)過(guò)程沒(méi)有得到有效的監管和糾正，是生產(chǎn)線(xiàn)事故頻發(fā)的根源。

三、事故處理：

為了吸取教訓，警示其他單位和個(gè)人，經(jīng)安委會(huì )研究決定對此次事故相關(guān)責任人員進(jìn)行以下處理：

1、車(chē)間主任張作敏負有管理不力責任，制度執行不嚴格，考核1000元；

2、車(chē)間安全員厲永洪負安全檢查不力和連帶責任，考核300元；

3、班長(cháng)劉書(shū)信負有現場(chǎng)管理不善，制度貫徹不徹底，規程執行不嚴格責任，考核500元，免去班長(cháng)職務(wù)，車(chē)間內部另行安排工作。

4、第一和直接責任人梅廣環(huán)、王圣喜根據公司安委會(huì )的考核意見(jiàn)，對梅廣環(huán)罰款500元，王圣喜500元；鑒于以上兩位員工的實(shí)際情況，安委會(huì )認為該兩名員工不適合在偉天公司繼續工作，提報公司人力資源部解除梅廣環(huán)、王圣喜兩人勞動(dòng)合同。

5、員工邢紅光罰款500元，下崗三個(gè)月留廠(chǎng)查看，留廠(chǎng)察看期間執行基本工資，免去績(jì)效工資。

四、補救措施：

1、在隱患未整改前，兩個(gè)煉焦車(chē)間爐門(mén)檢修工作暫停，修理工不安排加班，全面整頓。

2、兩個(gè)煉焦車(chē)間所有爐門(mén)站員工全體進(jìn)行安全業(yè)務(wù)培訓，重點(diǎn)學(xué)習操作規程、安全檢查注意事項，務(wù)必做到每個(gè)人都要熟知牢記爐門(mén)起吊前的“三查三定”（三查：查周?chē)腥?，查卷?yè)P機附件，查鋼絲繩情況；三定：定人監護現場(chǎng)，定人啟動(dòng)按鈕，定人查看安全銷(xiāo)）安全操作制度。

根據此次事故，各單位舉一反三，針對事故多發(fā)部位、地點(diǎn)、裝置進(jìn)行檢查，要特別檢查部分員工的不安去行為。切實(shí)落實(shí)好春節安全生產(chǎn)，讓全體員工過(guò)一個(gè)歡樂(lè )祥和春節。

案例十

煉焦二車(chē)間機修班劉占友鼻子碰傷事故

 一、事故經(jīng)過(guò)：

7月25日下午4:00，機修班劉占友安裝劃線(xiàn)鐵皮時(shí)，上部有張朋揚與周厚亮負責拉住鐵皮，底部由袁帥濤負責焊接。當鐵皮放置平整后，袁帥濤伸手遞接王主任手中的焊把，此時(shí)鐵皮滑落碰傷在劃線(xiàn)下部負責底部的劉占友，當時(shí)鼻子出血，而后立即被送至醫院進(jìn)行治療。

 二、事故原因分析：

1、主要原因：檢修人員安全意識淡薄，工作時(shí)麻痹大意。

2、根本原因：日常安全教育頻次較低，致使員工事故防范意識薄弱。

3、經(jīng)查受傷員工未參加廠(chǎng)級、車(chē)間級、班組級安全教育培訓。車(chē)間安全管理存在漏洞。

 三、安全防范措施：

1、車(chē)間應嚴格遵守新員工安全教育制度，認真執行車(chē)間班組級安全教育培訓。

 2、加強事故案例教育學(xué)習，提高車(chē)間全員事故防范意識。

案例十一

1#爐門(mén)站拉斷鋼絲繩爐門(mén)掉落事故

一、事故經(jīng)過(guò)：

2011年1月13日13:30左右 ，1#爐門(mén)站焦側爐門(mén)修理工厲洪嶺、徐濤、楊啟坤三人修理焦側爐門(mén)時(shí)，第一道修理程序結束，將爐門(mén)旋轉180°，檢查安全裝置，請示班長(cháng)落爐門(mén)，經(jīng)確認允許后，徐濤、楊啟坤將橫、豎銷(xiāo)拉下，厲洪嶺在操作時(shí)按錯電鈕，拉斷鋼絲繩，導致旋轉起落架、爐門(mén)瞬間掉落，造成旋轉起落架輕度變形、旋轉軸折斷的人為誤操作事故。

二、事故原因：

1、當事人厲洪嶺工作失職，沒(méi)有確認所按電鈕是否正確就開(kāi)啟卷?yè)P機，將鋼絲繩拉斷，導致?tīng)t門(mén)和旋轉起落架瞬間掉落，造成事故應負主要責任。

2、當事人徐濤、楊啟坤雖然檢查了安全裝置并確認，但是沒(méi)有做到相互提醒，導致事故應負次要責任。

三、防范措施：

1、通報全車(chē)間，認真學(xué)習事故案例，吸取教訓，加強工作責任心，杜絕誤操作造成事故。

2、制作顯眼警示牌“任何人員、車(chē)輛在爐門(mén)起落時(shí)禁止通行”，并做好監護。

3、安裝行程開(kāi)關(guān)，每月兩次進(jìn)行檢查試用，使其發(fā)揮作用。

4、由車(chē)間、班組對爐門(mén)站的各個(gè)環(huán)節進(jìn)行細致檢查，把不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)，保障正常安全生產(chǎn)秩序。

四、處理意見(jiàn)：

1、主要責任人厲洪嶺責任心不強，雖然分析會(huì )認識較好，但是造成誤操作事故，罰款200元，免除當月績(jì)效50%。

2、次要責任人徐濤、楊啟坤沒(méi)有做到相互提醒造成事故，負連帶責任，每人罰款50元。

案例十二

2.23乙炔氣燒傷臉部事故

一、事故經(jīng)過(guò)：

12月23日下午4點(diǎn)20分左右，機修工李蒙歌在進(jìn)行氣割作業(yè)中，乙炔帶突然從割炬后面的連接處斷開(kāi)著(zhù)火，造成其本人面部下顎部輕度燒傷的事故。

二、事故分析：

1、當時(shí)使用的乙炔減壓表，總壓表已壞，分壓表表針不能歸，已不準確，說(shuō)明此表已不能使用，易造成高壓事故。

2、割炬后面的氣帶連接處有裂紋現象，管卡已無(wú)法卡緊，容易斷開(kāi)是事故的主要原因。

3、員工在氣割作業(yè)前，未能檢查氣割工具，沒(méi)及時(shí)發(fā)現隱患，造成事故。

三、防范措施：

1、以此事故加強員工的專(zhuān)業(yè)安全知識培訓，提高員工的安全意識；

2、加強員工的特種工操作規程進(jìn)行培訓，提高員工的專(zhuān)業(yè)技能知識；

3、加強工具管理制度，對一些存在有隱患的工具不允許使用，要及時(shí)調整更換；

4、開(kāi)展事故案例學(xué)習活動(dòng)，提高員工防范事故的能力。

四、處理意見(jiàn)：

1、李蒙歌在工作中，不能夠細心檢查工具，造成事故，鑒于是事故直接受害者，對本人進(jìn)行批評教育；

2、機修班班長(cháng)楊學(xué)義沒(méi)能落實(shí)工具使用管理制度，未及時(shí)發(fā)現隱患，負有工作不利責任，罰款100元；

3、車(chē)間設備主管楊義學(xué)，負管理責任，罰款200元。

案例十三

2.2煉焦二交通傷害事故

一、事故名稱(chēng)2.2工程車(chē)撞人傷害事故 時(shí)間： 2011年2月2日23：40左右

二、事故種類(lèi)及性質(zhì)  交通傷害事故；責任事故

三、事故發(fā)生地點(diǎn)  煉焦二車(chē)間4號爐東頭軌道防撞垛處

四、經(jīng)濟損失   在統計中  

五、傷害部位：盆骨骨折，大腸撕裂4公分

六、事故經(jīng)過(guò)：

2011年2月2日23點(diǎn)40分司機丁響（該員工持農用車(chē)駕駛證），負責4號爐返回煤的清運工作，駕駛由車(chē)間從工程部借調過(guò)來(lái)的待修翻斗工程車(chē)（17#車(chē)，車(chē)沒(méi)有燈，沒(méi)有喇叭，該車(chē)由調度室同意借調），裝滿(mǎn)返回煤后由西向東將工程車(chē)倒車(chē)，準備調頭向北開(kāi)出去。

這時(shí)正好是中班員工下班等待集合開(kāi)班后會(huì )的時(shí)間，其中員工張理亞等3人站在軌道北側光線(xiàn)比較陰暗的柱子內側等下班，司機丁響倒好后就提高油門(mén)向前開(kāi)（北）在轉過(guò)彎后由于前方機側滑線(xiàn)照明燈太亮突然照到眼睛，光線(xiàn)太刺眼看不清楚，由于不是經(jīng)過(guò)正規培訓的大車(chē)司機，處理情況不熟練，工程車(chē)向前行駛時(shí)也沒(méi)有把握好轉彎半徑，徑直撞向柱子內側，把站在軌道防撞柱內側張利亞擠撞到柱子上，丁響在聽(tīng)到周?chē)鷨T工的喊叫時(shí)，意識到撞人了便急忙向后倒車(chē)，這時(shí)張理亞已經(jīng)倒在地下，車(chē)間班長(cháng)急忙向車(chē)間主任報警并撥打120急救，于2011年2月3日3點(diǎn)送至徐州二院進(jìn)行搶救治療，經(jīng)診斷，受傷員工張理亞盆骨部分粉碎性骨折變形，大腸撕裂4公分，如搶救拖延超過(guò)40分鐘極可能死亡，目前已經(jīng)脫離危險，在重癥監護室內進(jìn)行監護治療。

七、事故原因分析：

此次事故司機丁響負有60%的直接責任，員工張理亞負有20%的責任，車(chē)間負有20%的管理責任。

1、駕駛員丁響執農用車(chē)駕照，沒(méi)有有效駕駛證件，車(chē)間領(lǐng)導安排駕駛大車(chē)，本人并未提出異議，加上責任心不強，安全意識差，屬于嚴重違章作業(yè)。（直接原因）

2、車(chē)間管理層安全管理意識淡薄，對駕駛司機疏于管理，安排沒(méi)有相應駕駛資格的丁響駕駛大車(chē)進(jìn)行倒運煤灰，屬于違章指揮。（重要原因）

3、現場(chǎng)光線(xiàn)照明不符合要求，強光直射而非散漫光使司機丁響不能正?？吹絺邚埨韥?。

4、員工安全教育取得的效果仍有差距，受傷員工張理亞不應該站在危險地部位，而且缺乏臨場(chǎng)處理突發(fā)事故的知識。

5、車(chē)輛調度指揮隨意，調度在車(chē)輛不具備夜間安全使用條件的情況下（車(chē)燈不亮、無(wú)法鳴笛）就擅自同意調車(chē)，管理把關(guān)不嚴格。

6、車(chē)間領(lǐng)導為搶生產(chǎn)而安排沒(méi)有駕駛大車(chē)資質(zhì)的丁響操作大車(chē)，安全管理意識淡薄，規范觀(guān)念差。

7、車(chē)間設備管理存在極大隱患，嚴重違反“不屬于自己分管的設備嚴禁動(dòng)用”的安全規定。

八、事故防范措施：

由于此事故為交通傷害事故，所以需要加強公司全部的車(chē)輛安全管理工作。

1、由設備部楊中勝、安環(huán)部李杰、保衛部孫昂組織各部門(mén)車(chē)間對全廠(chǎng)的車(chē)輛進(jìn)行全面的詳檢，對于不符合使用條件的堅決不予使用或報廢。檢查結果由安環(huán)部審核并跟蹤整改3月中旬必須完成。

2、由安環(huán)部負責對全廠(chǎng)所有車(chē)輛駕駛員進(jìn)行建檔、掛牌，規范管理。全部駕駛員建立內部考核制度，定期考試、考試合格并發(fā)安環(huán)部印制的“偉天公司駕駛員上崗證”，持證上崗，專(zhuān)人專(zhuān)車(chē)，3月上旬必須完成。

3、廠(chǎng)內的車(chē)輛調度，不同部門(mén)的之間的車(chē)輛須經(jīng)過(guò)調度室批準，車(chē)輛使用車(chē)間不得隨意更換駕駛員，調車(chē)必須駕駛員同調，避免不熟悉車(chē)況而發(fā)生事故，由調度室劉英剛負責完成相關(guān)制度建設。

4、完善廠(chǎng)內行車(chē)線(xiàn)以及車(chē)間點(diǎn)名集合線(xiàn)，減少因人員行走或集合站立等不規范而造成傷害的因素，由廠(chǎng)長(cháng)室負責完成，3月上旬。

5、安全員增加對上下班、交接班時(shí)間內所屬區域內交通安全檢查的頻次。

6、責令煉焦二車(chē)間成立車(chē)間安全生產(chǎn)管理小組，切實(shí)抓好車(chē)間員工的安全工作，提高員工安全風(fēng)險意識及處理緊急情況的能力，要求每月舉行至少2次交通安全教育活動(dòng)，并進(jìn)行考核，不合格者不予以上崗。

7、煉焦二車(chē)間要在一周內將車(chē)間原有各集合線(xiàn)恢復，并專(zhuān)人負責定期粉刷，要求上下班員工必須嚴格遵守集合要求。

8、對全廠(chǎng)照明系統進(jìn)行重新規劃和設計，安裝符合規范的照明燈具，使全廠(chǎng)的光照度符合化工生產(chǎn)的安全要求，由安環(huán)部及電氣車(chē)間安全員負責實(shí)施。

9、此事故全廠(chǎng)通報下發(fā)，各單位全員進(jìn)行傳達學(xué)習，舉一反三，杜絕各類(lèi)事故的發(fā)生。

九、處理結果：

1、肇事司機丁響違章操作，負有重要責任，罰款1000元，免除3個(gè)月績(jì)效（2、3、4月），取消2011年個(gè)人全部評優(yōu)資格；

2、受傷女工張理亞由于安全意識淡薄，在此事故中負有一定的責任，鑒于是直接受害者，免于處罰。由于沒(méi)有購買(mǎi)工傷，公司負責全部治療費用，按照內部工傷處理，取消2011年個(gè)人全部評優(yōu)資格；

3、車(chē)間管理人員處理如下：

車(chē)間主任李金東屬于車(chē)間總負責，當日擔負值班任務(wù)，負有重要的領(lǐng)導不力責任，罰款4000元，留崗察看3個(gè)月（2、3、4月），下崗期間繼續主持車(chē)間工作，工資降一級，取消2011年個(gè)人全部評優(yōu)資格；

生產(chǎn)主任盛長(cháng)安負有領(lǐng)導連帶責任，罰款1000元，取消2011年個(gè)人全部評優(yōu)資格；

全員朱濤安全管理責任罰款1000元，留崗查看1個(gè)月，取消2011年個(gè)人全部評優(yōu)資格

當班班長(cháng)王圣明負有領(lǐng)導責任罰款1000元，留崗查看3個(gè)月，取消2011年個(gè)人全部評優(yōu)資格

取消煉焦二車(chē)間丙班2月份全部績(jì)效獎；

4、全公司績(jì)效免10%，樹(shù)立全員參與安全的思想意識，提高全員安全風(fēng)險意識；

6、生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)室副廠(chǎng)長(cháng)李奎、孟凡華負有領(lǐng)導管理責任，各罰款2000元；

7、生產(chǎn)調度室調度員鄭華沒(méi)經(jīng)過(guò)領(lǐng)導允許私自調度不符合夜間使用條件的車(chē)輛給車(chē)間使用屬違章指揮，罰款500元，留崗查看3個(gè)月，調度主任劉英剛負有管理不到位的責任，罰款500元。

8、安全環(huán)保部負有安全管理責任，車(chē)間違章指揮和違章操作監管不力責任，部長(cháng)劉波罰款2000元，安全主管李杰罰款500元。

9、生產(chǎn)副總魏家貴負有領(lǐng)導連帶責任，罰款3000元。

10、常務(wù)副總張國權負有領(lǐng)導連帶責任，罰款5000元。

案例十四

2.10搗固錘砸人傷害事故

一、事故名稱(chēng)  2011年2.10搗固錘砸人傷害事故    時(shí)間：2011年2月10日16：50左右

二、事故種類(lèi)及性質(zhì) 誤操作導致人身傷害事故；人為責任事故

三、事故發(fā)生地點(diǎn) 煉焦一車(chē)間2#裝煤車(chē)

四、經(jīng)濟損失  在統計中       

五、傷害部位：左腳四個(gè)腳趾切除。

六、事故經(jīng)過(guò)：

煉一車(chē)間在2月8日向公司提出檢修申請，共計四處檢修工作，其中上升管處上報了安環(huán)部并編制安全措施，其他三項檢修任務(wù)并沒(méi)有編制安全措施，并得到了孟廠(chǎng)長(cháng)簽字以及設備部的許可。車(chē)間主管張作敏做了檢修工作的安排，屬于此次檢修的主要負責人。

更換減速機和搗固錘現場(chǎng)指揮是由機修主任楊義學(xué)負責，班長(cháng)楊學(xué)義、副班長(cháng)田曉黨負責，在16點(diǎn)40分左右完成了大部分工作，剩下4號搗固錘沒(méi)有解除鋼絲繩，16:50左右調度通知電工鄭友川、侯玉生到2#裝煤車(chē)接電機線(xiàn)，到裝煤車(chē)后煉焦一車(chē)間機修工讓電工送搗固機的電源，鄭友川等兩人一開(kāi)始不愿意進(jìn)行操作，說(shuō)“你們沒(méi)有干完活我們不做”，煉焦一車(chē)間班長(cháng)遂強烈要求“否則超過(guò)時(shí)間就算電工的”，于是鄭、侯兩人就開(kāi)始送電，送電后便在一旁觀(guān)察機修工檢修夾錘作業(yè)，然后電工侯玉生在裝煤車(chē)頂5#錘旁接2組安全檔電機線(xiàn)，這時(shí)6#、4#、5#錘全部到位，4號錘用吊葫蘆吊著(zhù)，檢修工楊學(xué)成將5#錘人工打上夾錘，穿上銷(xiāo)子，但是液壓油缸沒(méi)有完全收回，留有10公分間隙，檢修工楊學(xué)成誤認為5#夾錘完全收回，在繼續進(jìn)行操作6#錘時(shí)，5#錘掉落，砸落在了電工侯玉生的腳上面，把腳砸傷。

七、事故原因分析：

1、此次檢修缺乏有效地組織和管理，檢修前、檢修中、檢修結束時(shí)都沒(méi)有當值領(lǐng)導進(jìn)行有效協(xié)調和監管，檢修主任、檢修班長(cháng)、副班長(cháng)都沒(méi)有很好的落實(shí)到應盡的安全職責，過(guò)程極其失控，是此次事故的主要原因。

2、檢修申請方案雖然進(jìn)行申請但是沒(méi)有編制相應的安全技術(shù)措施，四個(gè)檢修任務(wù)只有一處進(jìn)行了風(fēng)險評估，另外三處沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險評估或者向安環(huán)部報備，缺乏有效監管和監護。

3、設備檢修方面存在管理隱患，現場(chǎng)檢修安全意識差，嚴重違反安全檢修作業(yè)規定，違規進(jìn)行懸垂重物作業(yè)，車(chē)間管理層負有違章指揮的直接責任。

4、檢修工檢修作業(yè)過(guò)程中，安全意識差，檢修工在操作過(guò)程中沒(méi)有妥善夾好錘，同時(shí)沒(méi)有進(jìn)行人員警示和避讓就開(kāi)始操作，沒(méi)有做好安全措施就進(jìn)行下一步操作，是事故的直接原因。

5、電器車(chē)間電工侯玉生在不具備安全條件的情況下進(jìn)行危險作業(yè)，嚴重違反安全規程，也是是造成此次事故的主要原因之一。

八、事故防范措施：

1、加強安全管理，重要檢修作業(yè)、風(fēng)險性檢修作業(yè)等必須進(jìn)行風(fēng)險評估并作妥善的安全措施方可進(jìn)行。

2、加強員工安全思想教育和安全技能培訓，杜絕違章，今后凡是此類(lèi)交叉作業(yè)、危險檢修必須進(jìn)行協(xié)調、警戒，周?chē)藛T在安全距離之外的情況下方可作業(yè)。

3、煉焦一車(chē)間必須對檢修工、操作工進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)培訓，使之熟悉所屬設備情況，操作按鈕、關(guān)鍵控制、閥門(mén)等設備，熟悉操作規程，在操作時(shí)必須進(jìn)行確認、聯(lián)系確認安全時(shí)方可以進(jìn)行操作。

4、車(chē)間要完善相關(guān)制度，各類(lèi)檢修、維修作業(yè)要安排專(zhuān)人負責進(jìn)行指揮、專(zhuān)人負責監護。

5、各單位在申報檢修任務(wù)時(shí)必須編制與之配套的安全措施方案，并得到安環(huán)部的審批方可以作為正式的檢修方案。

6、進(jìn)行全員安全思想意識培訓，要求堅持安全工作原則，在安全與生產(chǎn)發(fā)生沖突時(shí)必須保證安全；培養員工的安全風(fēng)險意識，學(xué)習

掌控、判斷作業(yè)環(huán)境中存在的重物墜落、機械傷害等危險源及事故誘發(fā)因素。

7、強化員工安全法制教育，使員工明確勞動(dòng)者享有拒絕在不安全條件下作業(yè)的權利。

8、各車(chē)間主管、工段長(cháng)、班組長(cháng)提高安全意識，以身作則事事時(shí)時(shí)講安全。有效發(fā)揮安全生產(chǎn)工作中的領(lǐng)導和監督作用。

九、處理結果：

   1、煉一車(chē)間檢修工楊學(xué)成違章作業(yè)，負有直接責任，罰款1000元，免除3個(gè)月績(jì)效（2、3、4月），取消2011年個(gè)人全部評優(yōu)資格。

2、煉一車(chē)間主管張作敏，負有嚴重的管理失職的責任，罰款4000元，取消2011年個(gè)人全部評優(yōu)資格。

3、煉一車(chē)間其他管理人員處理如下：

設備主任楊義學(xué)設備檢修工作管理組織不到位，沒(méi)有安全措施進(jìn)行危險施工作業(yè)導致事故發(fā)生罰款3000元，留崗查看3個(gè)月工資降一級，（2月、3月、4月），繼續主持煉一車(chē)間設備管理工作，取消2011年個(gè)人全部評優(yōu)資格；

生產(chǎn)主任甘玉智負有領(lǐng)導連帶責任罰款1000元，取消2011年個(gè)人全部評優(yōu)資格；

安全員歷永洪負有安全管理責任罰款1000元，免去車(chē)間安全員職務(wù)，車(chē)間另行安排工作，取消2011年個(gè)人全部評優(yōu)資格；

班長(cháng)楊學(xué)義負有領(lǐng)導責任罰款1200元，副班長(cháng)田曉黨負有領(lǐng)導責任罰款1000元，取消2011年個(gè)人全部評優(yōu)資格；

取消煉焦一車(chē)間機修班2月份全部績(jì)效獎。

4、電器車(chē)間處理如下：

受傷電工侯玉生由于安全意識淡薄，違章作業(yè)，在此事故中負有一定的責任，鑒于是直接受害者，免于處罰，公司為其申報工傷。取消2011年全部評優(yōu)資格；

主管孫繼華所管轄員工侯玉生安全意識不強，違章作業(yè)，反映出車(chē)間安全管理不力，員工安全思想教育跟不上，存在極大隱患，罰款1000元，取消2011年個(gè)人全部評優(yōu)資格；

副主任王亞罰款800元，取消2011年個(gè)人全部評優(yōu)資格；

電器安全員閆景生罰款1000元，取消2011年個(gè)人全部評優(yōu)資格；

5、生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)室副廠(chǎng)長(cháng)孟凡華負有直接領(lǐng)導責任，罰款2000元，取消2011年參加評優(yōu)資格，廠(chǎng)長(cháng)李奎負有領(lǐng)導連帶責任，罰款1000元；

6、全公司績(jì)效免5%，警戒全公司樹(shù)立全員參與安全的思想意識，提高全員安全風(fēng)險意識；

7、安全環(huán)保部負有安全管理責任，對車(chē)間違章進(jìn)行檢修監管不力，部長(cháng)劉波罰款2000元，安全主管李杰罰款1000元；

8、設備動(dòng)力部對此事故負有檢修方案審批把關(guān)不嚴責任，在審批檢修方案上沒(méi)有作明確簽字審批，主管楊忠盛罰款1000元，現場(chǎng)分管設備員郭巍罰款1000元，設備部領(lǐng)導文海波連帶罰款2000元；

9、生產(chǎn)副總魏家貴負有領(lǐng)導連帶責任，罰款3000元；

10、常務(wù)副總張國權負有領(lǐng)導連帶責任，罰款5000元。